Blindtabletter: När "det verkningslösa" lindrar

Blindtabletter:

Placebo – när ”det verkningslösa” ger lindring

av Jörgen Malmquistdocent i internmedicin och NE-medarbetare

Placebo är ett latinskt ord som kan översättas ’jag skall behaga’. Inom medicinen står det för behandling som är avsedd att vara, eller åtminstone förmodas vara, verkningslös.

Det mest konkreta exemplet är blindtabletter, ibland kallade ”sockerpiller”. De ser ut som tabletter med ett visst läkemedel men är tillverkade enbart av fyllnadssubstanser och saknar läkemedelssubstans. Om en person får symtomlindring av sådana tabletter rör det sig om en placeboeffekt.

Läkemedel som placebo

Kan det vara acceptabelt att ge en patient ett placeboläkemedel? Jo, men bara under speciella omständigheter, och då främst vid en klinisk prövning där ett nytt läkemedel jämförs med placebo. I tillståndsreglerna för sådana prövningar ingår att varje deltagare måste informeras om att han kommer att få endera aktivt medel eller placebo och att det först vid prövningens slut kommer att bli känt vilket han fått. Givetvis är det också en etisk förutsättning för användning av placebo att sjukdomssymtomen kan anses uthärdliga under prövningstiden och att det inte finns risk att sjukdomen förvärras under den perioden.

De deltagare som får placebopreparatet kallas kontrollgruppen. Behandlingseffekterna hos deltagarna i den jämförs med effekterna hos dem som fått tabletter med aktivt läkemedel. Genom statistisk analys fastställer man om och i vilken utsträckning läkemedlets effekt överstiger placeboeffekten.

Placeboeffekt av annan behandling

Men placeboeffekten gäller inte enbart läkemedel. Alla former av behandling kan ge placeboeffekt: t.ex. kirurgiska ingrepp och sjukgymnastik. Det är svårare att vetenskapligt studera placeboeffekter av t.ex. kirurgi, men det går. Det har utförts studier där den ena patientgruppen behandlades med ingreppet medan det bara utfördes ett fiktivt ingrepp på kontrollgruppens deltagare: ett operationssnitt gjordes genom huden varefter såret syddes ihop. Regler om tillstånd och information gäller givetvis också i sådana fall. De som accepterar att delta får veta att de eventuellt kommer att lottas till kontrollgruppen och att var och en först när prövningen är avslutad kommer att få veta vilken grupp han ingick i.

Ett viktigt forskningsområde är att ta reda på vilka metoder, inom sjukvården eller inom alternativmedicinen, som har sin verkan enbart genom placeboeffekt. Sådana metoder bör ifrågasättas. Forskning av det här slaget pågår fortlöpande på olika håll och borde enligt mångas uppfattning ges ökade resurser.

Också kontakt med en läkare (eller annan behandlare) kan ge en placeboeffekt. Detta kan inträffa om läkaren får en positiv kontakt med patienten och om han/hon ger intryck av att vara kompetent, förklarar diagnosen och behandlingsförslaget omsorgsfullt och framlägger skäl till att räkna med att behandlingen ska ge god effekt.

Hur tolkar man placeboeffekten?

Placeboeffekten framställs ibland som något gåtfullt, men det är omotiverat. Effekten kan förklaras av tre F: förtröstan, förtroende och förväntningar. Förutsättningar för placeboeffekt finns om den berörda personen känner förtröstan på att sjukdomen kan botas eller symtomen lindras, känner förtroende för läkaren och har förväntningar om att den valda behandlingen ska ha god verkan. Dessa F-faktorer, som avgör hur stor placeboeffekten blir, är länkade till personens läggning och sinnesstämning.

Den som är lugn, i god sinnesstämning och optimistiskt lagd får starkare placeboeffekt än den som är ångestbenägen, deprimerad eller skeptiskt lagd. Hos den senare kan placeboeffekten helt utebli eller vändas i sin motsats: noceboeffekt. Personen kan i sådana fall misstro läkarens diagnos eller behandlingsval, eller kan vara övertygad om att det föreslagna läkemedlet kommer att ge mer biverkningar än gynnsamma verkningar. Noceboeffekten kan medföra att personen upplever biverkningar av ett placebopreparat och kan förstärka upplevelsen av biverkningarna av ett aktivt läkemedel.

Placeboeffekten i praktiken

Inom sjukvården måste man räkna med att förutsättningar för placeboeffekt nästan alltid finns. Någon del – ibland liten, ibland stor – av behandlingens goda verkningar beror alltså för det mesta på placeboeffekten.

Placeboeffekten måste ”användas” på ett korrekt sätt. När en läkare skriver ut ett läkemedel ger han/hon patienten god information om medlets verkningssätt och förklarar på vad sätt det kan förväntas eliminera eller lindra symtomen. Därigenom blir patienten motiverad att verkligen ta läkemedlet. Informationen ger ofta också en placeboeffekt, eftersom patienten fått positiva förväntningar. Det ligger inget fel i detta. Däremot är det oetiskt om läkaren lovar för mycket, dvs. ger en starkt positiv bild av ett läkemedel när han själv har föga tilltro till att det ska göra nytta. Det är inte heller acceptabelt att försöka lindra symtom med placebopreparat i den ordinarie sjukvården, dvs. när det inte rör sig om en klinisk prövning eller annan forskning.

Placeboeffekten ”avbildad”

Med den s.k. PET-tekniken kan man kartlägga vilka delar av hjärnan som är mest aktiva just vid undersökningstillfället. Professor Martin Ingvar och medarbetare vid Karolinska Institutet har nyligen redovisat resultaten av PET-studier vid smärtlindring med endera ett morfinliknande medel eller placebo. Det visade sig att samma område i hjärnan – främre delen av den s.k. gördelvindlingen – aktiverades i båda fallen. Detta tyder på att samma grupp av nervceller är inkopplade i upplevelsen av smärtlindring, vare sig lindringen orsakas av ett läkemedel eller av placeboeffekten.

En delvis liknande rapport kom från USA i början av maj. Patienter med depression behandlades antingen med placebo eller med depressionsläkemedlet Prozac (svenska namn: Fluoxetin, Fontex, Seroscand). Efter sex veckor gjordes en PET-undersökning. Den visade att aktivitetsförändringarna i hjärnan till stor del syntes i samma områden i båda patientgrupperna. Hos dem som fått Prozac fanns dock vissa ytterligare aktiverade områden.

Slutsats: effekten av placebo uppstod delvis på liknande sätt som effekten av aktivt läkemedel, men läkemedlet hade ytterligare verkningar. Detta kan vara en förklaring till att symtomförbättringen med placebo vid depression oftast är mindre markant och stabil än förbättringen med läkemedel.

(Artikeln publicerad 2002-05-21)