Omvårdnad: Läkare–patient i livets slutskede

Omvårdnad:

Läkare–patient i livets slutskede

av Jörgen Malmquist
docent i internmedicin och NE-medarbetare

Att som patient få besked om en allvarlig diagnos är en plågsam upplevelse. De flesta läkare upplever det också som påfrestande att vara den som framför ett sådant budskap.

Framför allt är det cancerdiagnoser många vill undvika, men flera andra diagnoser kan ha allvarliga konsekvenser, t.ex. hjärtsvikt och neurologiska sjukdomar som MS.

Diagnos och prognos

Det är inte diagnosen i sig själv som är avgörande, utan diagnosen i kombination med information om prognosen, dvs. en beskrivning av hur sjukdomen kan förmodas utveckla sig med bästa behandling. En prognos har alltid ett betydande mått av osäkerhet: en viss sjukdom kan variera i sina egenskaper från en person till nästa, och de biologiska olikheterna mellan människor inverkar på kroppens motståndskraft.

Sjukdomsbehandling syftar alltid till att lindra symtomen. Den ska också om möjligt bota sjukdomen. Om botande behandling inte finns inriktas behandlingen på att förbättra prognosen. I bästa fall kan sjukdomen under lång tid hållas stillastående. I andra fall kan sjukdomsprocessen bromsas, så att symtom och funktionsstörningar utvecklar sig långsammare. Om sjukdomen inte kan botas och på sikt är livshotande är ett av behandlingsmålen att förlänga överlevnadstiden.

Vid cancer som givit många metastaser är botande kirurgisk behandling inte möjlig. Behandling med strålning och cellhämmande läkemedel är oftast inte botande, men kan i många fall vara ett effektivt uppehållande försvar.

Gränsöverskridande

I april 2002 disputerade sjuksköterskan Maria Friedrichsen, verksam vid Hälsouniversitetet i Linköping, för medicinsk doktorsexamen på en avhandling med titeln ”Crossing the Border”. Avhandlingens ämne är hur information om hur övergången från att bekämpa tumören till att endast lindra symtomen ges av läkare och hur den informationen uppfattas av patienter och deras närstående. Strukturerade intervjuer bandades och analyserades i detalj med s.k. fenomenografisk metod.

Titeln på avhandlingen syftar på en gränsövergång vid avancerad cancersjukdom: den tumörhämmande behandlingen bedöms inte längre ha någon tillbakahållande verkan och avbryts därför. Alla ansträngningar inriktas på att ge den sjuka lindring och stöd under hennes begränsade återstående livstid, bl.a. genom symtomlindrande (palliativ) behandling.

Empatisk förmåga

Patientintervjuerna i avhandlingen visade att läkaren utöver sin expertroll måste ha förmåga att inge förtroende, att skapa god kontakt, att visa intresse för patientens situation, att kunna leva sig in i patientens känslor och upplevelser samt att kunna välja rätt ord och fraser.

Balans är viktig; exempelvis kan patienten bli illa berörd om läkaren visar ett intensivt känslomässigt engagemang. Patientens förmåga att ta emot och acceptera informationen visade sig vara bättre om hon är något förberedd på den genom att behandlingens avtagande effekt har berörts av läkaren vid tidigare samtal.

Patientreaktioner

Intervjuerna med läkare visade att de använder olika strategier. Vissa läkare koncentrerar sig på att förklara och övertyga, dvs. att få patienten att känna att beslutet att avbryta den tumörhämmande behandlingen var välgrundat. Andra läkare gör informationen så mjuk som möjligt genom att formulera sig mindre exakt; de försöker få patienten att uttrycka en uppfattning om vad som bör göras.

Vissa läkare inriktar sig på att förstå patientens personlighet och hennes uppfattning om situationen för att kunna ge anpassad information. Andra börjar med en mycket kortfattad beskrivning och inväntar patientens reaktion och frågor som inledning till fortsatta samtal. För några läkare är noggranna förberedelser huvudsaken: att patienten är förberedd genom information hon fått tidigare och att läkaren själv förberett sig noga både kunskapsmässigt och mentalt.

(Artikeln publicerad 2003-01-14)