Formuläret baseras på en teoretisk modell som innehåller fyra kvalitetsvariabler: vårdpersonalens medicinsk-tekniska kompetens, deras identitetsorienterade förhållningssätt, vårdmiljöns fysisk-tekniska förutsättningar och dess sociokulturella atmosfär. Patienten får dels bedöma hur vården faktiskt är, dels hur betydelsefulla olika kvalitetsaspekter är. Genom att relatera dessa bedömningar till varandra erhålls ett personligt kvalitetsindex.